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- Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)
Gesamtpreis der Ware:
-Bestellt am _____/_____/________
-erhalten am _____/_____/________
-Name des/der Verbraucher(s)
-Anschrift des/der Verbraucher(s)
- Datum ___________________
(*) Unzutreffendes streichen